Register – ASOMIES – Asociación de Medicina Interna de El Salvador

FORMULARIO DE REGISTRO

Nombres (Según DUI)

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Apellidos (Según DUI)

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Fecha de Nacimiento

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Nombre de Usuario

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Año de inscripción

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Maximo 4 caracteres permitidos.

Por favor, introduzca datos válidos.

Año de inscripcióna la asociación (si lo recuerda) ej. 2013

Número de JVPM

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Número de DUI

* 00000000-0

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Por favor, introduzca datos válidos.

Por favor ingrese al menos 9 caracteres.

Maximo 10 caracteres permitidos.

Por favor, introduzca datos válidos.

Número de NIT

* 0000-000000-000-0

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Maximo 17 caracteres permitidos.

Número conjunto

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Número de socio COMEDICA (puede colocar "no socio")

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Hasta el momento ¿cómo ha realizado sus pagos de membresía a ASOMIES?*

Transferencia automática mensual COMEDICA

Pago en caja anual COMEDICA

Pago en efectivo anual en congresos

Anual Pagadito

Seleccione al menos una opción.

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Especialidad(es)*

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Otros estudios

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Cargos de relevancia

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Participaciones de relevancia

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Asociaciones a las que pertenece

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Dirección de su clínica

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Teléfono para citas

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Eje. 7777-XXXX

Servicios que brinda

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Horarios de atención

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Fotografía personal profesional para su página

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Máximo 5 fotografías de su clínica o área hospitalaria puede subir un .zip

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Seleccione el archivo.

Archivo no válido seleccionado.

Dirección de su página web personal

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Foto de DUI

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Foto de NIT

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Correo Electrónico

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Este email ya está registrado, por favor elige otro.

Escribe una contraseña

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